Дефекты альвеолярного гребня при имплантации и решение проблемы
Атрофия и (или) изменение архитектуры альвеолярного гребня в участке адентии могут произойти в результате пародонтита, глубокого кариеса или перелома корня, то есть при повреждении опорной кости, особенно вестибулярной пластинки. По данным исследований, более чем в 90 % случаев, утрата зубов приводит к возникновению дефектов альвеолярной кости. Доктор Зиберт (Seibert) предложил классификацию дефектов альвеолярного гребня в участках адентии по степени их выраженности:
- I класс — уменьшение толщины альвеолярного гребня;
- II класс — уменьшение высоты альвеолярного гребня;
- III класс — одновременная потеря высоты и толщины гребня.
Апикальное смещение края десны и исчезновение межзубных сосочков ведут к неизбежному ухудшению внешнего вида зубных рядов. Для минимизации этого недостатка, перед началом реабилитации, необходимо рассмотреть возможность восстановления адекватного объема альвеолярного гребня с помощью хирургической коррекции или ортопедическим методом. (Здесь и далее классификация дефектов в участках адентии альвеолярного гребня дана по Зиберту.)
Даже в настоящее время, при реставрации дефектов зубного ряда, традиционные мостовидные протезы являются вариантом выбора для большинства специалистов и пациентов. Такой вариант ортопедического лечения предполагает наличие промежуточной части протеза, дизайн которой должен удовлетворять эстетическим пожеланиям пациента и обеспечивать возможность адекватной самостоятельной гигиены.
Атравматическое удаление зубов
Сохранение оптимальной архитектуры альвеолярного гребня возможно только при удалении зуба по причинам, не вызывавшим потери костной ткани альвеолярного гребня, например при неудаче эндодонтического лечения, значительном разрушении твердых тканей зуба или переломе зуба.
Чтобы уменьшить изменения альвеолярного гребня, которые могут стать весьма неблагоприятными в той области, где был удалён зуб, а так же чтобы поддержать уровень десны в стабильном состоянии, надо избегать повреждения стенок в лунке при удалении (проксимальных и вестибулярной это касается особенно). Для экстракции следует использовать небный подход.
Осторожное проведение манипуляции позволяет сохранить правильный контур десны, который можно улучшить с помощью пластики мягких тканей сразу после удаления зуба.
Пластика мягких тканей в области удаления сразу после экстракции
Здоровое состояние тканей пародонта.
Сразу после удаления зуба на соседние зубы фиксируют временные зубные имплантатны с промежуточной частью, внутренняя выпуклая поверхность которой погружается в лунку на глубину примерно 2,5 мм. Создается так называемая овоидная промежуточная часть.
Если ткани пародонта сохранились в относительно хорошем состоянии, то реставрации временного использования с промежуточной частью овоидного типа, направляют на повторное моделирование мягких тканей в заживлении лунки удалённого зуба. Этим врач позволяет сохранить в значительной степени весь уровень десны и межзубные сосочки.
Сохранение фестончатого контура десны создает иллюзию корня зуба, который на самом деле отсутствует. Для достижения этого эффекта промежуточная часть временного протеза должна иметь тот же объем, что и удаленный корень зуба, а пространство между зубами, имевшееся до удаления, должно быть максимально сохранено. Исключительно важно обучить пациента эффективной гигиене в указанной области, например с помощью специальной зубной нити, хотя гигиенические мероприятия непосредственно после удаления зубов иногда болезненны. Через 4-6 недель временные реставрации снимают для оценки усадки тканей и состояния десневых сосочков. При обнаружении гиперемии десны давление промежуточной части на мягкие ткани можно немного уменьшить, погружая ее в лунку на глубину около 1 мм.
При достижении оптимального состояния мягких тканей не должно возникать сложностей с осуществлением удовлетворительной гигиены в области промежуточной части. Ортопедическое лечение завершают после окончательной стабилизации состояния десны (через 6-12 мес). Овоидная промежуточная единица должна погружаться в десну на глубину около 0,5 мм. Для обеспечения лучшего эстетического результата на вестибулярной поверхности выпуклой промежуточной части окончательного протеза можно дополнительно воспроизвести небольшое апикальное расширение для создания иллюзии естественного зуба.
Непосредственное формирование мягких тканей в области удаления.
Патология тканей пародонта. Утрата опорных тканей приводит к деформациям альвеолярного гребня с неизбежным апикальным перемещением уровня десны и атрофией мягких тканей на вестибулярной поверхности гребня. В таких случаях моделирование мягких тканей с помощью временных реставраций с овоидной промежуточной частью позволяет только частично исправить косметический недостаток. Такой прием не приводит к формированию идеального контура десны, а лишь обеспечивает наличие десневых сосочков на более апикальном уровне.
Отсроченная пластика мягких тканей в области удаления.
В большинстве случаев стоматологи сталкиваются с довольно длительно существующими участками адентии. В таких ситуациях альвеолярный гребень уже имеет определенную деформацию.
При наличии средневыраженного дефекта альвеолярного гребня и достаточной толщины десны (3,0 мм) ткани в участке адентии можно моделировать с помощью временных реставраций с овоидной промежуточной частью. Это позволяет оптимизировать контур мягких тканей в пришеечной части зубного протеза.
После препарирования мягких тканей круглым или овальным бором фиксируют временный протез с овоидной промежуточной частью и просят пациента аккуратно накусить на ватный валик, помещенный между протезом и антагонистами. Это приводит к первичной ишемии тканей, которая в норме спонтанно разрешается через 5 мин. Такой подход способствует адекватному моделированию мягких тканей с созданием фестончатого контура десны и имитацией десневых сосочков, которые ранее были утрачены.
Хирургическая коррекция тканей в участке адентии.
При восстановлении адекватного объема альвеолярного гребня в участке адентии одной из наиболее эффективных методик является пересадка соединительнотканного или свободного десневого трансплантата. Однако необходимо помнить о вероятности значительной атрофии трансплантата на 25-45 % в зависимости от его исходной толщины. Несмотря на то, что наиболее выраженная усадка происходит в течение первых 4-6 недель после операции, рекомендуется подождать, как минимум, 6-12 мес до полной стабилизации тканей. При необходимости, для улучшения уже достигнутых результатов, можно провести повторную трансплантацию. После получения удовлетворительного контура десны можно приступать к завершению ортопедического лечения.
