Анестезия при тетраплегии

У пациентов с тетраплегей имеется много особенностей, которые следует учитывать при проведении анестезии.

Вне зависимости от этиологии, проблемы, встречающиеся при проведении анестезии, схожи с таковыми при хроническом повреждении спинного мозга (ПСМ). Острое ПСМ отличается от тетраплегии и хронического ПСМ тем, что при последних двух нозологиях разрешаются явления спинального шока, о чем свидетельствует появление спинальных рефлексов ниже уровня повреждения (как правило, спустя 4-8 недель после первичного повреждения).

Особенности анестезии при тетраплегии

А. Проведите сбор анамнеза и физикальное обследование. Дыхательная недостаточность является основной причиной осложнений и смерти при хроническом ПСМ шейного отдела. Оцените резерв легких с помощью функциональных тестов; в результате уменьшения силы мышц грудной клетки и брюшной стенки отмечается снижение легочных резервов. У таких пациентов снижена общая емкость легких, резервный объем выдоха и жизненная емкость, повышены дыхательный объем и работа дыхательных мышц. Жизненная емкость является хорошим показателем адекватности вентиляции. При поражении спинного мозга на уровне С_3-5 ограничивается контроль диафрагмы, что приводит к крайнему снижению показателей вентиляции, в результате чего во время анестезии и при определенных положениях пациента может потребоваться вентиляционная поддержка. Оцените функцию почек, так как почечная недостаточность является другой распространенной причиной осложнений и смерти при хроническом ПСМ; инфекции мочеполового тракта приводят к восходящему пиелонефриту и амилоидозу, гиперкальциурии и гиперкалиемии, чем обусловлено повышение частоты встречаемости нефролитиаза. Определите концентрацию электролитов крови для выявления гиперкальциемии, и выясните, развились электролитные нарушения в результате почечной недостаточности или в результате дисфункции кишечника (парасимпатическая денервация на крестцовом уровне). У таких пациентов имеется множество других заболеваний: хронические инфекции (дыхательной системы и урогенитального тракта), приводящие к амилоидозу, надпочечниковая недостаточность, хроническая анемия, тромбозы глубоких вен (ТГВ), лимфедема (о диагностике читайте на limpha.ru/diagnostics) и тромбоэмбия легочной артерии в результате обездвиженности нижних конечностей, эрозии желудка и пролежни (особенно в местах костных выступов, таких как крестец). Оцените наличие автономной гиперрефлексии (встречается у 65-85% пациентов с повреждениями спинного мозга выше Т₇). Другими причинами осложнений и смерти являются суициды и лекарственные зависимости; эмоциональные расстройства и болевые синдромы оказывают большое влияние на пациентов с ПСМ и определяют особенности их ведения в периоперационный период.

Б. Наиболее распространенные хирургические вмешательства у таких больных — отсроченные стабилизации позвоночника при несрастании костных фрагментов, удаление паравертебральных стабилизационных конструкций, лечение пролежней, устранение контрактур и урологические вмешательства. Часто проводятся установки диафрагмального пейсмейкера (при высоких уровнях повреждения), спинномозговых стимуляторов (при хроническом болевом синдроме) и интраспинальных систем для инфузии баклофена (для устранения мышечных спазмов). Осторожно проводите премедикацию у пациентов с ограниченными дыхательными резервами. Выбирайте методы мониторинга с учетом хирургического вмешательства и особенностей пациента. Уделяйте особое внимание согреванию пациента из-за ослабления терморегуляции в результате утраты симпатической иннервации. Объем циркулирующей крови часто снижен (60 мл/кг), и более выражены ортостатические эффекты. Выбирайте метод анестезии с учетом вида хирургического вмешательства и степени чувствительности пораженной области. Хирургические вмешательства на областях с отсутствием чувствительности часто могут проводиться под местной или регионарной анестезией, либо без анестезии вовсе. Факторы, ограничивающие успешное проведение анестезии — невозможность укладки пациента в требуемое положение (за счет контрактур) либо неспособность пациента находиться в таком положении (например, затруднения дыхания в положении лежа на животе) либо наличие неконтролируемых автономных спинномозговых рефлексов. Наиболее значимым рефлексом является автономная гипертензия, вызванная сенсорной стимуляцией (в частности манипуляциями на кишечнике и мочевом пузыре): возникновение афферентного сигнала в спинном мозге приводит к обусловленной симпатической системой вазоконстрикции, не ингибируемой головным мозгом. Если в результате ПСМ нарушается спланхническое кровообращение (повреждения выше Т₇), развивается гипертензия. Часто возникает рефлекторная брадикардия, но в случае эфферентного симпатического ответа на уровне Т₁-Т₄ возможна тахикардия. Гипертензия может приводить к кровоизлияниям в головной мозг или ишемии миокарда и должна быть незамедлительно устранена прекращением стимуляции и назначением вазодилататоров прямого действия (например, нитропруссид натрия), либо ганглиоблокаторов (например, триметафан). Вторая рефлекторная дуга вызывает изменение мышечного тонуса и может приводить к спазму мускулатуры. Если анестезия необходима для устранения автономных рефлексов, при отсутствии противопоказаний можно использовать нейроаксиальный блок (спинальный или эпидуральный) и общую анестезию. Для устранения автономной гипертензии во время родов успешно применяется эпидуральная анестезия. Если планируется проведение общей анестезии, тщательно оцените состояние дыхательных путей, так как возможны трудности при интубации из-за ограничений в сгибании шеи при повреждениях соответствующего отдела позвоночника. При ХПСМ нестабильность позвоночника не характерна, но могут быть трудности при сгибании, если хирургическая стабилизация нс проводилась. Необходимо титрование доз анестетиков; пациент может не перенести чрезмерной депрессии миокарда или вазодилатации из-за ограничения резервов миокарда.

В. Введение сукцинилхолина может привести к летальной гиперкалиемии; не применяйте препарат в течение первого года после травмы, повлекшей денервацию мышц (например, ПСМ). При прогрессирующей денервации применение сукцинилхолина не рекомендуется в течение всей жизни (болезнь Гийена-Барре, демиелинизирующие заболевания). В послеоперационном периоде тщательно обследуйте пациента на предмет дыхательной недостаточности, развитие которой возможно в результате угнетающего действия анестетиков и тромбоэмболии.