Контрацепция у ВИЧ-инфицированных женщин

При выборе метода контрацепции для ВИЧ-инфицированной женщины необходимо учитывать личное желание пациентки.

Следует понимать, что презерватив защищает партнера от ВИЧ-инфекции, однако его контрацептивное действие является сравнительно слабым: индекс Перля (количество беременностей, наступивших за 100 пациенто-лет) составляет 2-12, в то время как для ингибиторов овуляции — 0.1-0.9. Кроме того, регулярно использует презервативы лишь одна треть половых партнеров ВИЧ-инфицированных женщин (Massad 2007).

В качестве дополнительных мер контрацепции можно использовать оральные контрацептивы, ингибирующие овуляцию, в различных комбинациях и дозировках, депо-препараты и гормонсодержащие пластыри, а также ВМС (внутриматочные спирали). Гормональные препараты не оказывают негативного влияния на течение ВИЧ-инфекции, однако они могут повышать риск передачи ВИЧ-инфекции (Stringer 2009, Heffron 2012). Оральные контрацептивы, ингибирующие овуляцию (этинилэстрадиол + гестагены), взаимодействуют с ИП и ННИОТ через систему цитохрома Р450. Особую проблему создают индукторы ферментов системы CYP3A4 (такие как рифампицин, рифабутин, некоторые противоэпилептические препараты). Эти взаимодействия тяжело прогнозировать в связи с недостаточным количеством данных, кроме того, подобные взаимодействия специфически обусловлены приемом определенных лекарственных препаратов (El-Ibiary 2008). Исключениями являются неусиленный атазанавир, усиленный атазанавир при приеме таблеток содержащих не менее 30 мкг этинилэстрадиола, а также индинавир, этравирин, маравирок и ралтегравир в комбинации с ритонавиром или без него. Практически отсутствуют данные по применению парентеральных ингибиторов овуляции, таких как гормонсодержащее вагинальное кольцо (НоваРинг^®) и гестагенсодержащие импланты (Норплант^®, Импланон^®). При применении эстроген/гестагенсодержашего пластыря в одном из небольших исследований достаточная концентрация гормона в крови была достигнута, несмотря на прием лопинавира/r (Vogler 2010).

Таким образом, применение ингибиторов овуляции нельзя назвать надежным методом контрацепции для ВИЧ-инфицированных пациенток, принимающих ИП и ННИОТ (Heikinheimo 2008). При начале антиретровирусной терапии необходимо обратить внимание пациентки на существующий риск и по возможности выбрать препарат с высоким содержанием эстрогенов/гестагенов. В дальнейшем необходимо учитывать метаболические эффекты гормональной контрацепции. Как утверждают гинекологи-эндокринологи, чистые гестагеновые препараты оказывают особенно неблагоприятное влияние на метаболизм липидов и углеводов у ВИЧ-положительных женщин (Womack 2009).

Применение медь-содержащей, а также левоноргестрел-содержащей внутриматочной спирали (Мирена^®), действие которой характеризуется повышением вязкости цервикальной слизи, является безопасным и эффективным методом контрацепции для ВИЧ-инфицированных пациенток, при этом риск передачи ВИЧ-инфекции не повышается (Stringer 2007, Heikinheimo 2006). Согласно данным исследования ACTG, при применении схемы антиретровирусной терапии,  содержащей эфавиренз, невирапин и нелфинавир, безопасным и надежным методом контрацепции являются также «трехмесячные инъекции» (Депо-Клонивир^®, Нористерат^®), содержащие по 150 мг медроксипрогестерона ацетата (Watts 2008).